前　　言全民健康保險之財務係採量能負擔，以社會共濟，去除國人就醫財務障礙，同享適切醫療照護的社會保險制度。實施迄今，民眾對健保的滿意度，逐年上昇，由八十四年的29.7％，上昇至八十七年的75.8％[1]。而不滿意及無意見的百分比，則呈現明顯遞減。不滿意的原因多與費用負擔有關，如保險費過高及健保、勞保雙重負擔等。全民健保已邁入第五年，健保財務及負擔之公平性有必要重新再加以審視。保險費負擔公平性目前全民健保財源主要是以保險費為主，現行各類被保險人保險費計費之保險費率皆相同，定為4.25％，每口眷屬之保險費同依附之被保險人，故影響實際保險費負擔之高低因素主要為投保金額、負擔比率和眷口數。而目前投保金額與實際薪資並不一致；被保險人保費計收又以論口計費；各類被保險人依職業別分類，保費負擔比率分別為百分之三十、四十、六十不等。鑑於保費之影響因素同時牽涉以上三項，且因各類被保險人投保金額計算基礎及認定標準殊異，如此一來，相同薪資者因為職業不同、眷口數不同，保費相差何止三、五倍，亦可能產生投保金額高者，其實際薪 資反而較低，及無工作收入者之保險費(如第六類第二目地區團體保險費)高於有工作收入之職業團體被保險人者之許多不合理的現象，有違社會保險量能負擔之社會公平原則。保險費負擔水準由保險費收入成長率自八十六年度之8.49％降至八十七年度之7.06％，醫療支出成長率卻自八十六年度的8.93％提高到9.50％[2]，二者差距有愈來愈大的現象，這是健保財務之隱憂。當健保面臨財務危機，雖然調整費率是健保法所明訂的作法，惟若依現行被保險人保費以「論口」計費之徵收方式，改以「論被保險人」計費，則每個被保險人平均負擔費率約為8％(依目前平均眷口數0.88計，即全國平均而言，每名被保險人之平均費率為4.25％×1.88)，此一費率尤對實際薪資即為投保金額之被保險人，保險費之負擔已屬不低。而調整費率牽涉層面太大，需顧及政治及民意的壓 力，從政治之層面考量，費率變動至為敏感，每易造成政治角力的議題。惟以各項開源節流措施以避免調整費率來紓解財務困境有其極致，未來仍須考量適度調整。醫療費用占國內生產毛額比率健保開辦屆滿四年以來，醫界迭有健保支付太低、不符成本而爭取調高支付標準之議論。惟依1997年醫療保健支出佔國民生產毛額(GDP)比率之各國資料顯示，英國為6.7％、日本為7.3％，我國雖為5.32％〔3〕，然經過計算，若我國人口結構與英、日老化程度相同，則醫療保健支出與英、日水準相近。又我國開發程度較該二國為低，故整體而言，我國醫療保健支出水準與國際間之比較，難謂偏低。而影響醫療保健支出之重要因素除人口老化之自然因素外，保險醫療費用支出之成長即佔了極大之比重。綜上而言，全民健保對醫界之總體支付並不偏低，為求合理控制醫療費用， 醫界應珍惜健保醫療資源，在現有健保經費下，共同改革支付制度，對偏低者調升，對偏高及浪費部分亦應加以抑制，同時盡力提升醫療品質。結　　論前述保險財務問題，如負擔比率、投保薪資占實際薪資比率及眷口數等，均有其歷史因素及既得利益與實務面調整之困難，如何化解以增進公平性，有賴各界之睿智、包容與妥協。全民健保之財務危機，主要是醫療費用成長快速，雖然醫療費用急速上漲，是一種世界趨勢，惟若不能合理運用醫療資源，醫療費用膨脹的結果勢必使健保財務無法維持。長期應進行成本效性(Cost-effectiveness)評估研究，使經費用到刀口上，即是以計量方法評估健保給付項目特別是預防保健之適切性。健保財務規劃，本來就有週期性之規劃，即初期要有結餘轉入準備金，用以彌補後期之短絀， 如此以避免費率之頻繁調整。在目前維持4.25％的費率下，健保財務將由前三年的餘額轉為彌補後二、三年之差額，故為求全民健保財務平衡，重要的是開源和節流雙管齊下。惟因近期社會景氣不佳，健保開源不易，首要作的即是節流措施，其應當從供給者與消費者二層面著手，同時賦予醫療服務提供者及消費者承擔適切之財務責任，如對醫療提供者實施論病例計酬、強化合理門診量或總額預算，對消費者酌情強化部分負擔，以節制醫療資源，控制醫療支出的成長於合理範圍內，以期使全民健保能永續經營。